ERI‐評第1号様式 平成 年 月 日
性 能 評 価 申 請 書
指定性能評価機関
日
本
E R I
株
式
会
社 御中
申請者
会 社 名 印 代表者名 所 在 地
電 話
建築基準法
下記について、建築基準法 施行令 第 条第 項第 号 の規定に基づく
認定に係わる性能評価を受けたいので、次の通り申請します。申請にあたっては、 日本 E R I 株式会社 性能評価業務約款 及び 同性能評価業務規定を遵守します。 また、この申請書及び添付図書の記載の事項は、事実に相違ありません。
記
性 能 評 価 区 分
種別 1． 超 高 層 建 築 物 2． 超 高 層 建 築 物 以 外 の 建 築 物 3． 工 作 物 （ ）
構造種別 1．コンクリート構造 2．鋼構造（鉄骨鉄筋コンクリート構造含む） 3．木質構造 4．その他（ ）
構造形式 1．耐震構造 2．免震構造 3．制震構造
区分 Ⅰ．個別建築物 新規 ・ 変更（既評価番号： ）
その他の性能評価・評定 等 なし ・ あり（委員会名： ）
件 名
性能評価を受けようとする建築物等の名称
連 絡 先
会社名： 所在地：〒 部課名：
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 役職名及び担当者名：
電 話： FAX：
E-Mail：
承 諾 印 及 び 承 諾 日
※
評価手数料請求先
(会社名のみ記入)
手数料額 ※
(非課税)
請求書送付先
※本テキストボックスを削除してお使いください
① 施行令第139条第１項第三号【煙突】
(連絡先と違う場合は住所
担当者名も記入のこと)
確認検査機関 日本ERI㈱本社，( )支店 ・ 特定行政庁 ・ その他機関 ・ 未定 評定完了後の案件情報の開示諾否（別添：「情報開示のお願い」をご覧下さい） □ 諾 □ 否
①申請者が法人の場合には、代表者の役職及び氏名もあわせて記載して下さい。
②件名に「～工事」は使用しないで下さい。
申 込 事 項
件 名申請者（会社 名）
設 計 者 一 般： 構 造：
評価申込理由
既評価状況 （類似案件等）
案 件 概 要 建築場所 用 途
築造面積 ㎡
高 さ 工作物の高さ： ｍ 最高高さ： ｍ
長周期通 知の検討
なし ・ あり（必須） ・ あり（準用）
※必須の要件【①平成29年4月以降の新規案件かつ、②高さ60m超の建築物・
工 作 物 又 は 地 上4階 建 て 以 上 の 免 震 建 築 物 か つ 、③対 策 区 域 内
（KA1 、SZ1,SZ2,SZ3、CH1,CH2,CH3、OS1,OS2, OS3）】
【構造上の特徴 及び 構造設計方針】
